Viel Stress, kaum Mitbestimmung, ein schlechtes Miteinander: Das Image der Klinik als Arbeitsplatz ist mies. Wenig liest man über Krankenhäuser, die neue Wege gehen, um für Ärzte und Apotheker attraktiv zu bleiben – aber es gibt sie!
Von Michael Aust und Roya Piontek
Der Finanzchef ist irritiert. Warum kommt die Klinikdirektorin nicht allein? 20 Menschen drängeln sich an diesem Frühlingstag 2017 im Besprechungsraum des Universitätsklinikums Regensburg. Eigentlich wollte er das Budget der Klinik für Innere Medizin I nur mit Prof. Dr. Martina Müller-Schilling besprechen. Doch dann stehen außer der Klinikdirektorin fast zwei Dutzend Mitarbeiter vor der Tür. „Meine ersten Budgetgespräche habe ich – wie alle Klinikdirektoren – allein mit dem Vorstand geführt“, sagt Müller-Schilling. „Aber irgendwann habe ich mich gefragt: Wie soll ich eigentlich meinen leitenden Mitarbeitern klarmachen, wie wichtig Kostenbewusstsein ist?“ Wer das Gesamtbudget aus eigener Anschauung kennt, ist noch einmal stärker motiviert, selbst einen Beitrag zu leisten, denkt sich die Gastroenterologin. Und nimmt beim nächsten Vorstandstermin einfach alle Oberärzte und Bereichsleiter der Pflege mit. Ein Novum, das wie alle Neuerungen erst einmal für Irritationen sorgt.
Die Klinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg ist eines von vielen Krankenhäusern, die neue Wege gehen. Das scheint in der deutschen Kliniklandschaft auch nötig. Klar ist: Kliniken müssen sich wandeln, um als Arbeitsplatz attraktiv zu bleiben. Weniger bekannt ist, dass dieser Wandel vielerorts längst begonnen hat. Während die Öffentlichkeit noch über die Krisen des Gesundheitssystems diskutiert, wagen Krankenhäuser überall in der Republik Neues. Mit positiven Folgen für ihre Mitarbeiter, aber auch für das eigene Budget.
MEHR WIR WAGEN
Als Martina Müller-Schilling vor sieben Jahren die Klinik für Innere Medizin I des Regensburger Universitätsklinikums übernimmt, führt sie schnell neue Schwerpunkte ein. Spezialisierungen wie ein neues Leberzentrum bringen es mit sich, dass die Klinik immer schwerere Fälle von anderen Krankenhäusern zugewiesen bekommt und leichtere abgibt. Die Klinik fokussiert sich auf hochkompexe endoskopische und intensivmedizinische Fälle. Für die Mitarbeiter steigt mit der Spezialisierung der Druck. „Wir haben uns gefragt: Wie können wir in einer solchen Situation attraktiv bleiben?“, erinnert sich Diplom-Pflegewirtin Anna Mahnke, die den Pflegedienst der Klinik leitet. „Wie schaffen wir es, dass sich die Leute bei uns wohlfühlen und gern hier arbeiten?“
Die Lösung, die Müller-Schilling und Mahnke 2016 gemeinsam entwickeln, heißt: interprofessionelle Zusammenarbeit. „Menschen fühlen sich an einem Arbeitsplatz wohl, wenn sie beteiligt und mitgenommen werden“, sagt Müller-Schilling. Warum also nicht in allen Bereichen – Klinik, Forschung, Lehre und Management – mehr Zusammenarbeit wagen?
Aus dieser Idee wächst in drei Jahren etwas, was heute unter dem Begriff „Regensburger Modell“ bundesweit bekannt ist. Als Erstes synchronisiert die Klinik die Zeiten von Pflege und Ärzteschaft. Alle Fortbildungen werden zusammengelegt und haben heute einen pflegerischen und einen ärztlichen Teil. Wissenschaftliche Studien werden gemeinsam erdacht und veröffentlicht. Über Managementthemen werden alle Mitarbeiter bei regelmäßigen Strategieklausuren auf dem Laufenden gehalten. Und auch die Ausbildung ist interprofessionell: Im Oktober 2019 wurden ein Skills Lab und eine Ausbildungsstation eröffnet, in denen Pflegeschüler und Medizinstudierende gemeinsam lernen. Der Erfolg des „Regensburger Modells“, das 2019 mit dem zweiten Platz beim Innovationspreis für interprofessionelle Projekte im Gesundheitswesen ausgezeichnet wurde, lässt sich messen. „Die Mitarbeiter sind heute sehr viel zufriedener und motivierter als vor der Umstellung“, sagt Müller-Schilling. Hinzu kommt: Obwohl die neue Mitbestimmung Zeit kostet, hat die Klinik auch wirtschaftlich profitiert. Für Anna Mahnke ist das Projekt ein Argument für eine Trendwende in der Diskussion um den Arbeitsplatz Klinik: „Ich glaube, dass es in diesen Zeiten wichtig ist, nicht ins Jammern zu verfallen. Wir sollten uns lieber überlegen: Was können wir tun, dass sich bei uns etwas ändert?“
MEHR FORSCHUNG WAGEN
Dr. Marcel Naik ist ehrlich. „Digitaler Nephrologe? Mit dem Begriff können viele Kollegen nichts anfangen. Auch ich vor einem Jahr nicht“, sagt der Assistenzarzt, der in der Charité im Sommer 2019 seine Weiterbildung zum Digital Clinician Scientist angefangen hat. Das Programm, das gemeinsam von der Charité und dem Berlin Institute of Health (BIH) organisiert und durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft gefördert wird, ist bundesweit einzigartig. Naik ist einer der ersten sechs Teilnehmer, die es durchlaufen. „Basis ist das Clinician-Scientist-Programm, das es hier schon seit fast zehn Jahren gibt“, erklärt der 38-Jährige. Dabei wird Medizinern garantiert, dass sie die Hälfte ihrer Arbeitszeit mit Forschung verbringen können: Drei Jahre lang werden sie dafür gefördert, die Forschung an einem Projekt mit der Arbeit in der Klinik zu verbinden. Das Neue an diesem Programm ist, dass es sich ausschließlich um digitale Projektehandelt. „Mit dem Digital-Clinician-Scientist-Programm wird ein neuartiger Karriereweg für die Gestalter des digitalen Wandels in der Medizin bereitet“, heißt es in einer Selbstbeschreibung des BIH.
Marcel Naik weiß aus eigener Erfahrung, warum forschende Ärzte in ihrer Ausbildung neue Wege gehen müssen: weil sich die wissenschaftliche Arbeit selbst gewandelt hat. „Die Dinge, die ich in meinem Studium über Statistik gelernt habe, gelten auch heute noch“, sagt Naik. „Neu ist aber das Thema Big Data. Es gibt heute viel mehr Daten, die ganz anders ausgewertet und interpretiert werden müssen.“ Die Herausforderung bestehe darin, Daten aus ganz verschiedenen Quellen nutzbar zu machen. Mediziner, die heute immer stärker fachübergreifend forschen, müssten sich deshalb auch mit Big-Data-Technologien und deren potenziellen Problemen auskennen.
„Ein großes Problem ist, die Daten aus unterschiedlichen Krankenhausinformationssystemen zu transferieren und integriert weiterzuverwenden“, erklärt Naik. So müsse beispielsweise eine Papierakte aus der Charité eingescannt oder gefaxt werden und sei nicht zwangsläufig in die EDV des Zielklinikums integrierbar. Naik forscht aktuell an Daten von Nierentransplantierten. Mit Hilfe eines neuronalen Netzes – einer künstlichen Intelligenz also – untersucht er Transplantierte in Echtzeit auf das Risiko eines Transplantatversagens. Dass im Rahmen des Programms diese Forschungszeiten auch im Dienstplan festgeschrieben werden, hält er für einen großen Vorteil. „Es wird immer von forschungsfrei geredet, aber das ist ein Euphemismus. Schließlich arbeite ich als Forscher ja nicht weniger als am Patienten.“ Genau dieses Missverhältnis werde durch ein solches Programm endlich klargestellt.
MEHR FLEXIBILITÄT WAGEN
Und was ist mit der Arbeitszeit? Umfragen zufolge ist sie der größte Druckpunkt, über den Beschäftigte in Kliniken klagen. Viele Krankenhäuser sehen sich wegen des Fachkräftemangels außerstande, Ärzten und Pflegern mehr Freiraum zu lassen. Anders die Frankfurter Rotkreuz-Kliniken. „Anfang 2019 haben wir als bundesweit erstes Krankenhaus für alle Mitarbeiter in der stationären Pflege eine 35-Stunden-Woche bei vollem Lohnausgleich eingeführt“, sagt Gunnar Sevecke, Geschäftsführer Finanzen und Strategie bei den Frankfurter Rotkreuz-Kliniken, die mit mehr als 600 Beschäftigten zu den wichtigsten Versorgern im Rhein-Main-Gebiet zählen. Befristet ist das Projekt zunächst auf zwei Jahre. Aber schon jetzt merke man, wie es die Zufriedenheit verbessere. Und im Kampf um neue Pflegekräfte ist das bislang einzigartige Modell ein schlagkräftiges Argument.
Auch für Ärzte bieten die Frankfurter Rotkreuz-Kliniken mehr Flexibilität. Man arbeite mit Zeitarbeitskonten, in denen keine zu viel gearbeitete Minute verloren geht. Teilzeitwünschen komme man, wenn es eben geht, nach. „Bei uns arbeiten auch Mitarbeiter auf Vorstandsebene und Chefarztposten in Teilzeit“, sagt Sevecke. „Wir haben dieses Jahr eine neue Klinik für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie eröffnet. Die leitende Chefärztin hat auf ihren Wunsch hin einen Teilzeitvertrag bekommen.“ Warum nicht, wenn es für beide Seiten passt? Wer heute Mitarbeiter an eine Klinik binden will, komme um neue Modelle und Ideen gar nicht herum, glaubt der Finanzfachmann. Sein Rat an andere Krankenhausmanager: „Nennen Sie Dinge beim Namen und haben Sie Mut zur Veränderung.“
MEHR KOMMUNIKATION WAGEN
Schlechtes Wetter, Probleme mit dem Fahrwerk oder Triebwerkausfall: Vor dem Abflug einer Maschine geht jeder Pilot mit seinem Co-Piloten die wahrscheinlichsten Notfälle und entsprechende Maßnahmen der Crew durch. Eine simple Vorgehensweise, die im Ernstfall eine Katastrophe vermeiden kann. Denn durch das laute Aussprechen der angedachten Maßnahmen wird das eigene Handeln strukturierter. Diese hierarchieübergreifende Maßnahme ist Teil eines interpersonellen Kompetenztrainings, das seit gut drei Jahrzehnten in der Luftfahrt praktiziert wird. Auslöser war einer der schwersten Unfälle der zivilen Luftfahrt 1977 auf Teneriffa: Ein Missverständnis zwischen Tower, Pilot und Co-Pilot führte damals zu einem Zusammenstoß zweier Maschinen auf dem Rollfeld, mehr als 580 Insassen starben. Seither haben sämtliche Airlines Trainings etabliert, um die Kommunikation ihrer Crews zu verbessern.
„Fragt man nach den Fehlerursachen in Krankenhäusern, landen Faktoren wie schlechte Teamarbeit, unzureichende Kommunikation oder mangelndes Situationsbewusstsein auf den Top-Plätzen – ähnlich wie früher in der Luftfahrt“, sagt Dr. Matthias Münzberg, Oberarzt und Leiter des Centrums für interdisziplinäre Rettungs- und Notfallmedizin an der BG Klinik in Ludwigshafen. Als er vor fünf Jahren von den Trainings der Lufthansa hörte, war ihm sofort klar: So etwas brauchen wir auch. Gemeinsam mit Trainern der Lufthansa entwickelte er für die BG Kliniken interpersonelle Kompetenztrainings, die gezielt auf Situationen in Krankenhäusern zugeschnitten sind: Wie funktionieren Teams? Welche hierarchischen Reibungspunkte gibt es? Und wie sollte Kommunikation in Krisensituationen aussehen? Mittlerweile bieten die BG Kliniken ihren Mitarbeitern vier aufeinanderfolgende Trainings an – vom Einsteigerseminar für alle bis hin zu Seminaren speziell für Führungskräfte wie Chefärzte und Klinikleitungen. „Das Einsteigerseminar war auf jeden Fall hilfreich“, findet Veronika Hils, stellvertretende Stationsleiterin an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der BG Klinik Tübingen. „Auch wenn bei uns die Abstimmung und der Austausch zwischen Pflegern und Ärzten meist gut funktioniert, gab es wichtige Tipps, wie man speziell in hektischen Situationen den Überblick bewahrt.“ Sie ist sich sicher, dass die Trainings dazu beitragen, dass künftig die Balance zwischen klaren Ansagen in Notsituationen und Respekt besser funktioniert. „Auch meine Wirkung auf andere kann ich nun besser einschätzen und so Missverständnissen vorbeugen.“
MEHR APOTHEKE WAGEN
Freitagmorgen, 8.15 Uhr, Chefarztvisite in der Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie an der Zentralklinik Bad Berka. Ein achtköpfiges Team steht um das Bett einer Patientin. Sie habe Schmerzen in den Beinen, klagt die ältere Frau. Ob man dagegen etwas tun könne. Der Blick von Chefarzt Mootaz Shousha sucht den von Apothekerin Dr. Grit Berger. „Was bekommt sie aktuell?“ fragt die Leiterin der Krankenhausapotheke in die Runde. Ein Pfleger blättert in der Akte und nennt ein Schmerzmittel. „Wir sollten es mit einem anderen versuchen, die 50er Stärke“, rät Berger und bespricht mit dem zuständigen Arzt das neue Medikament und dessen Dosierung.
Dass eine Apothekerin eine Visite begleitet, ist in vielen deutschen Krankenhäusern die Ausnahme. Dass sich Pharmazeuten aktiv und auf Augenhöhe in die ärztliche Verschreibungspraxis einschalten, auch. In der Zentralklinik im thüringischen Bad Berka gibt es beides seit mehr als einem Jahrzehnt. Warum, das hat mit Grit Berger zu tun. „Wir haben hier schon 2005 eine neue Idee umgesetzt“, sagt die promovierte Pharmazeutin. Damals wollte ein Chirurg von der Apothekenleiterin wissen, in welchen Präparaten der gerinnungshemmende Wirkstoff ASS steckt. „Es ging um die Blutungsneigung eines Patienten“, erinnert sich Berger. Sie habe dem ärztlichen Kollegen damals einen dicken Stapel Papier ausgedruckt und auf die Station geschickt. „Kurz darauf klingelte das Telefon: Wir müssen das mal grundsätzlich anders regeln, sagte der Arzt.“ Also überlegten Berger und ihr Team: Wie wäre es, wenn die Arzneimittel, die ein Patient einnimmt, von Anfang an von der Krankenhausapotheke gecheckt würden? Wenn nicht Ärzte oder Pflegekräfte, sondern Pharmazeuten bei jeder Neuaufnahme die Medikation checken?
Noch im selben Jahr führte die Zentralklinik in der Klinik für Thoraxchirurgie eine pharmazeutische Arzneimittelanamnese
für alle Patienten ein. Seither sind fast alle Kliniken im Haus hinzugekommen. Ihre Mitarbeiter spüren die Wertschätzung, die seither den Apothekern entgegengebracht wird. Und Nachahmer gibt es auch: „Wir bekommen regelmäßig Anfragen von Kliniken, die dabei sind, ähnliche Projekte aufzusetzen.“
Ein Feedback, das Münzberg von vielen Teilnehmern hört. Wie sich die seit fünf Jahren stattfindenden Trainings bereits auf die Zusammenarbeit und Fehlervermeidung ausgewirkt haben, untersuche man gerade in einer Studie, sagt der Notfallmediziner.
Dr. Matthias Thöns, einer der Erstunterzeichner des Appells „Mensch vor Profit“, über die Situation an deutschen Kliniken
In dem Aufruf „Mensch vor Profit“ im „stern“ haben Sie die Ökonomisierung der Klinikmedizin scharf kritisiert. Was ist schlecht daran, wenn Krankenhäuser mit ihren Mitteln haushalten?
Nicht falsch verstehen: Ökonomie im Gesundheitswesen ist wichtig. Kliniken müssen ressourcenschonend arbeiten und können Leistungen nicht mit dem Füllhorn ausgießen. Allerdings sollte die ökonomische Führung eines Krankenhauses mit gesundem Menschenverstand ablaufen. Es kann nicht sein, dass medizinische Entscheidungen aus rein ökonomischen Gründen getroffen werden. Dass wir etwa Wirbelsäulen operieren, statt schlecht vergütete aber wirksamere konservative Schmerztherapie zu machen.
In Ihrem Aufruf erscheint die Klinik als kalter Ort, an dem das Geld regiert. Schreckt man mit so einer Pauschalkritik die Menschen nicht ab, statt sie zu Veränderungen zu motivieren?
Das ist so, und das bereitet mir Bauchschmerzen. Dass ich mit meinen Äußerungen das Vertrauensverhältnis zum Patienten beschädige und den Arbeitsplatz Klinik nicht attraktiver mache. Trotzdem denke ich, dass wir Missstände wie die Übertherapie von Patienten klar benennen müssen.
Was fordern Sie konkret?
Von uns Ärzten, dass wir uns nicht korrumpieren lassen sollten mit Bonusverträgen oder erpressen mit Stellenstreichungen. Von der Politik, dass sie uns Ärzten wieder mehr Kompetenzen in der Betriebsführung von Kliniken gibt. Entscheidungen – auch betriebswirtschaftliche – gehören wieder in die Hand von Ärzten.
Sie kritisieren konkret das Fallpauschalensystem.
Fallpauschalen belohnen große Eingriffe bei schweren Diagnosen und setzen so Fehlanreize. Bei einem Patienten mit metastasiertem Gallenblasenkarzinom wird eine Klinik maximal gut vergütet, wenn sie operiert. Das – medizinisch bessere – Gespräch, in dem man dem Patienten erklärt, dass eine Operation in seiner Lage keinen Sinn mehr macht, muss dagegen ehrenamtlich erfolgen. Das ist doch irre.
Welche Reformideen haben Sie?
Über eine wird ja bereits diskutiert: Dass man in Zukunft nicht mehr alles über Fallpauschalen abrechnet. Die Pflegekosten sind bereits außen vor, es wäre sicher sinnvoll, auch die Arztkosten herauszunehmen und stattdessen über eine Basisvergütung für ärztliche Leistungen zu reden. Alles über Fallpauschalen zu lösen, war eine historische Fehlentwicklung. Selbst in Australien, wo sich Deutschland das System 2003 abgeschaut hat, läuft es längst nicht mehr so: Dort sind Fallpauschalen nur eine nachrangige Finanzierungsmethode.